性別
  男性 女性
血液型
  A型 B型 O型 AB型 不明  
未既婚
  未婚 既婚
居住形態
 
自動車免許
  持っている   持っていない  
自動車を所有されていますか?
  所有している 所有していない
たばこを吸いますか?
  吸う 吸わない
あなたの持っている
クレジットカードは?
VISA JCB アメリカン エキスプレス
ダイナース マスター その他
持っていない
あなたはローンカードを持っていますか
  持っている   持っていない  
業種
 
職種
 
勤務先住所
 
世帯年収
 
接続場所
  自宅 会社 自宅と会社 その他
接続手段
アナログ回線 ISDN ケーブルテレビ
ADSL 光ファイバー その他
利用頻度
毎日 週 2、3回程度 週 1回程度 月 1回程度
利用歴
 
メール受信頻度
 
使用端末
Windows Macintosh ドリームキャスト
WebTV Linux その他
あなたのお使いの
携帯・PHSは?
ドコモ J-フォン(ボーダフォン) au
TU-KA ウィルコム その他の携帯・PHS
持っていない
お子様は何人 
1人 2人 3人以上
親と同居 
はい いいえ

Copyright ® 2006 ADPORTAL.JP